ANNUAIRE DES PSYCHIATRES FRANÇAIS

SYNDICAT DES PSYCHIATRES FRANÇAIS
ASSOCIATION FRANÇAISE DE PSYCHIATRIE

NOM :

Prénom :

DOCTEUR

PROFESSEUR

ANNÉE DE THESE :

ANNÉE DE NAISSANCE :
(non publiée)

ADRESSES :

1 - Adresse professionnelle: Cabinet ? Oui Non: Autre :

Tél :

Portable :

Fax :

N° de votre secteur public:
(le cas échéant):

Courriel :

2 - Deuxi ème adresse : A publier ? oui ? non ?

Tél :

Portable :

Professionnelle ?
Domicile ?

Fax :

Courriel :

MODE d’EXERCICE* (ne cocher qu'un seul mode d'exercice) :

.Si libéral prépondérant :		.Si public prépondérant :		.Si salarié associatif prépondérant :
	Ex. libéral exclusif		Ex. public exclusif		Ex. salarié assoc. exclusif
	Ex. libéral et attaché		Ex. public avec consult. privée		Ex. salarié assoc. et public (PH tps partiel)
	Ex. libéral et public (PH tps partiel)		Ex. public avec lits privés		Ex. salarié assoc. et attaché
	Ex. libéral et salarié assoc.		Ex. hospitalo-universitaire		Ex. salarié assoc. et clinique privée
	Ex. libéral et clinique privée		Ex. public et salarié assoc.
N’exerce plus (dans ce cas, seules les coordonnées des adhérents SPF/AFP seront publiées)

FONCTIONS*:

I. HOSPITALIERES (publiques ou privées):
	Chef de secteur	Faisant fonction (préciser) :
	Chef de service	Psychiatre des Hôpitaux des Armées
	Médecin-directeur	Attaché
	P.H. temps plein	Assistant spécialiste
	P.H. temps partiel	Autres :

II. d’ENSEIGNEMENT et de RECHERCHE :		III. EXPERTALES :
	Chargé de cours		Expert auprès des Tribunaux
	Chargé de recherches		Autres :
	Chef de clinique assistant
	Directeur de recherches
	Professeur (PUPH)
	Autres :

ORIENTATIONS THERAPEUTIQUES* :

	Thérapies familiales		Psychiatrie Enfant Adolescents
	Thérapies systémiques		Psychanalyse
	Thérapies dynamiques		Psychothérapies analytiques
	Thérapies cognitivo-comportementales

TITRES* :

	Lauréat de la Faculté		Docteur ès :
	Ancien Interne des Hôpitaux de		Médecin des Hôpitaux psychiatriques
	Ancien Interne des Hôpitaux psychiatriques de		Psychiatre des Hôpitaux
	Ancien Spécialiste des Hôpitaux des Armées		Autres :
	Ancien Chef de clinique

Si vous consultez dans une langue étrangère, laquelle ? :

ASSOCIATION UTILE A FAIRE CONNAÎTRE :
Nom :
Sigle :
Adresse complète :
Tél :
Fax :
Courriel
Site internet

* cocher la (ou les) cases(s) correspondante(s)
(1) L’Annuaire est édité à partir d’un fichier informatique déclaré à la Commission Nationale Informatique et Liberté sous le N° 142852

Page 1/1 . Octobre 2005