L’AMENDEMENT ACCOYER
Point de vue de la Fédération Française de Psychothérapie Psychanalytique d’enfant et d’adolescent
Qui se plaindrait du débat récemment ouvert par l’ « amendement Accoyer » ? On ne peut que se féliciter de voir officiellement prise en compte et ouvertement débattue la difficile question du statut des psychothérapeutes et de la formation requise pour accéder à ce statut. Le malaise vient sans doute du fait que le débat s’est ouvert après-coup, l’amendement en question ayant déjà fait l’objet d’un vote à l’Assemblée Nationale. Encore faut-il rappeler que ce même texte avait été soumis, il y a deux ans, au vote de la représentation nationale et alors écarté à une large majorité sans que ni les milieux professionnels ni l’opinion ne s’en émeuvent.
Les prises de position actuelles pour ou contre l’ « amendement » sont-elles de pure forme ? La cause est-elle déjà entendue ? Nous ne le croyons pas. Si l’on veut bien nous accorder une métaphore métapsychologique : il est fréquent qu’une interprétation ait d’abord un effet de violence, violence nécessaire et salutaire si elle permet de mettre à jour un aspect refoulé, non dit, enclavé du psychisme, au service d’une élaboration après coup. Dans le champ psychanalytique, Piera Aulagnier accordait à l’interprétation cet inévitable pouvoir de violence. L’ « après-coup » est un concept central dans la pensée freudienne et il n’a rien pour nous étonner. Le temps de l’élaboration succède plus souvent à celui de l’énonciation qu’il ne le précède. Encore faut-il s’assurer de la qualité de ce travail d’élaboration et de son efficacité. L’amendement peut être amendé, après coup, dans un sens équilibré et favorable, sous condition que le débat éclaire le législateur sur tous les aspects du problème. Rien ne doit être laissé dans l’ombre. Aussi faudrait-il donner la parole à ceux qui ne peuvent la prendre.
Les enfants appartiennent à cette catégorie d’acteurs muets de la scène qui se joue. Leurs parents n’ont guère plus de possibilité de s’exprimer dans ce débat. Il serait contraire à l’éthique du courant que nous représentons, celui de la psychothérapie psychanalytique, de s’exprimer à leur place. Notre ambition est seulement d’attirer l’attention sur le sort de milliers d’enfants qui, chaque année, entreprennent une psychothérapie et de souligner les questions essentielles que soulève la pratique psychothérapeutique avec cette catégorie de patients.
La psychiatrie de l’enfant est née pour une large part de l’exploration psychanalytique du psychisme d’adultes. Dans sa quête d’une continuité historique du sujet, la psychanalyse traque systématiquement les réminiscences qui perturbent le fonctionnement psychique tant qu’elles n’ont pas été mises au jour et qu’elles n’ont pas trouvé ou retrouvé leur place dans l’ensemble des représentations conscientes. Cette quête a conduit Freud à explorer chez ses patients les traumatismes de toutes sortes subis dans l’enfance. C’est donc tout naturellement que des psychanalystes se sont penchés sur les souffrances psychiques de l’enfance et ont entrepris de traiter des enfants. Plus on a traité par la psychanalyse des enfants jeunes, plus on a découvert les « racines infantiles de notre monde adulte » selon l’expression de Melanie Klein, l’une des fondatrices de la psychanalyse des enfants.
Les espoirs de certains de prévenir les troubles psychopathologiques futurs par un traitement préventif des conflits psychiques de l’enfance ont été déçus pour une large part. En revanche, le traitement par la psychothérapie psychanalytique des troubles avérés de l’enfance a fait ses preuves. Au fil des années, des situations psychopathologiques de plus en plus sévères ont fait l’objet de cures psychothérapeutiques fructueuses. Le texte de l’amendement en discussion s’applique à l’enfance plus encore qu’à toute autre tranche d’âge : « Les psychothérapies constituent des outils thérapeutiques utilisées dans le traitement des troubles mentaux ».
Cette évidence est pourtant battue en brèche tant sont puissantes les pressions de l’idéologie de l’efficacité à court terme et de la rentabilité financière apparente. Ces pressions poussent à des prescriptions médicamenteuses sans que soit sérieusement évalué ni l’efficacité à long terme des médicaments psychotropes utilisés, ni leur innocuité pour le développement cérébral et psychique qui se poursuit pendant toute l’enfance. Personne ne sait quel est l’effet sur un cerveau en devenir de la prescription à long terme de ces médicaments. Il est urgent d’alerter les parents sur les risques auxquels leur enfant se trouve exposé si la réponse thérapeutique à ses difficultés ne fait appel qu’aux médicaments. Le premier de ces risques est de faire disparaître le ou les symptômes par le(s)quel(s) l’enfant exprimait son mal-être sans toucher aux raisons profondes de celui-ci ; le second est de nuire à son développement affectif et cognitif en réduisant la souplesse d’adaptation de son psychisme et la plasticité de son cerveau. Les médicaments sont certes utiles à titre symptomatique, mais ils doivent être prescrits avec prudence, pour des durées limitées, dans l’attente des effets plus durables d’une approche psychothérapeutique.
Une autre source de pression est le souci de rentabilité financière à court terme. Les institutions de soins sont assaillies par des demandes croissantes. Les listes d’attente s’allongent. Réduire le nombre d’actes par enfant, réduire la durée des séances devient très tentant pour les responsables de ces institutions. Or les psychothérapies psychanalytiques sont des traitements longs . Certes, l’éventail des possibilités est large, mais un véritable travail thérapeutique suppose un minimum d’une séance hebdomadaire. Une fréquence de plusieurs séances par semaine est souvent nécessaire.
La réponse à ces questions nous paraît se situer du côté de la formation des psychothérapeutes. Il s’agit d’une formation longue, qui exige d’abord une expérience psychanalytique personnelle, puis la pratique de cures sous contrôle et un enseignement théorique complexe. Une fédération européenne s’est créée en 1991 pour répondre à ces exigences pour ce qui concerne les psychothérapies psychanalytiques : l’European Federation for Psychoanalytic Psychotherapy (EFPP). Elle regroupe vingt sept pays et plus de treize mille membres à travers l’Europe. Dans plusieurs régions françaises (Aquitaine, Basse et Haute Normandie, Bretagne, Ile de France), des groupes se sont constitués avec pour but de former des psychothérapeutes selon les critères stricts de cette fédération européenne. Ils sont maintenant fédérés en une Fédération Française de Psychothérapie Psychanalytique de l’Enfant et de l’Adolescent. C’est au nom de cette fédération française que nous prenons part au débat sur l’ « amendement Accoyer ».
Dans le paysage français, comment les parents peuvent-ils obtenir les garanties nécessaires avant de confier leur enfant à un ou une psychothérapeute ? Dans la situation présente, il n’y a aucune garantie officielle, seul le bouche-à-oreille leur permet de s’orienter, mais les praticiens réputés sont vite saturés par la demande et les jeunes psychothérapeutes n’ont ni le recul, ni la réputation qui leur permettraient de faire valoir le sérieux de leur formation et de leur travail. Il faut le dire, en règle générale, les parents n’ont aucune garantie sur le sérieux de la formation et de la compétence de ceux à qui ils confient leur enfant. Dans plusieurs pays européens (Grande Bretagne, République Fédérale d’Allemagne, Italie), il existe un statut de psychothérapeute qui ne suppose pas obligatoirement une qualification universitaire, mais qui exige une longue formation par des organismes agréés. En France, il n’y a rien de tel. Certes, l’ « amendement Accoyer » ne lève pas toutes les ambiguïtés de la situation française. Mais il a le mérite d’offrir un cadre à l’intérieur duquel les garanties de formation des psychothérapeutes pourront être apportées sous les conditions suivantes :
1) Que les formations universitaires de base dont il est fait mention fassent une large place aux fondements de toute psychothérapie possible, à savoir l’étude de la subjectivité et de l’intersubjectivité dans les relations humaines, le développement du psychisme dans le contexte de l’histoire personnelle, familiale, intergénérationnelle, culturelle du sujet. La tentation est forte aujourd’hui d’expliquer tout le fonctionnement psychique et ses déviations pathologiques à partir des soubassements biologiques de l’être humain. Il ne saurait être question, bien sûr, de faire l’économie dans les études médicales ou psychologiques des apports considérables que les neurosciences et les sciences cognitives ont fait récemment à la compréhension du psychisme. Il est nécessaire, par contre, de s’écarter de tout point de vue réductionniste qui voudrait ramener l’intelligibilité d’un niveau d’expérience à celle d’un niveau sous-jacent. Une approche psychothérapeutique suppose d’admettre que pour les troubles traités l’analyse des phénomènes subjectifs et intersubjectifs apportent une intelligibilité en elle-même.
2 L’argument, que certains ont développé, d’une singularité échappant à tout modèle connu et n’ayant, ce de fait, besoin d’aucune garantie extérieure, nous paraît jouer contre le camp des psychothérapies. C’est bien parce que l’expérience séculaire des thérapeutes leur a permis de dégager des invariants et de proposer des modèles d’intelligibilité qu’une psychothérapie est possible, appuyée sur des bases solides, vérifiables, offrant toutes les garanties de sérieux et d’efficacité. La psychanalyse, en particulier, a permis de dégager des modèles universels auxquels se conforment le développement psychique de tout enfant : attachement primaire à la personne qui donne les soins au bébé (le plus souvent la mère biologique), processus complexe de séparation-individuation qui fait intervenir le tiers paternel, construction de l’identité sexuée au sein de la constellation œdipienne, etc.
3) Il est indispensable de préciser que les médecins psychiatres n’accèdent pas ipso facto à la qualification de psychothérapeute. La rédaction de l’amendement est sur ce point ambiguë : il y est dit que la mise en œuvre des psychothérapies « …ne peut relever que de médecins psychiatres ou de médecins et psychologues ayant des qualifications professionnelles requises… » Le «ou» est-il inclusif ou exclusif ? Autrement dit les médecins psychiatres devront-ils, eux aussi, avoir les «qualifications professionnelles requises» pour prétendre au titre de psychothérapeute ou seront-ils considérés ès qualité comme qualifiés ? Il faut distinguer, à cet égard, la nécessaire sensibilisation de tout psychiatre aux approches psychothérapeutiques et la formation approfondie à une technique psychothérapeutique. Les psychiatres n’ont pas dans leurs études universitaires cette formation approfondie.
4) La question des «qualifications professionnelles requises» doit être réglée par décret. On sait seulement que l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) doit y apporter son concours. Il est vraisemblable qu’il sera difficile de trouver des bases communes à toutes les catégories de psychothérapies (on en dénombre plusieurs centaines). Nous revendiquons une place dans ce travail d’élaboration pour ce qui concerne les psychothérapies psychanalytiques.
5) Pour les psychothérapeutes qui n’ont pas les qualifications universitaires requises mais qui exercent depuis cinq ans ou plus, il est prévu une reconnaissance possible de leur qualité de psychothérapeute par un jury dont on ne sait rien jusqu’à présent, si ce n’est que sa composition sera fixée par arrêté conjoint du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de l’enseignement supérieur. Va-t-on composer ce jury sur des critères strictement universitaires sans garantie sur la compétence de psychothérapeutes de ses membres ? L’ouvrira-t-on à des non universitaires reconnus pour leur compétence ?
Bien des questions difficiles restent à résoudre. Il faut pour cela une large concertation. Le vrai débat ne fait que commencer. L’ «amendement Accoyer» aura au moins eu le mérite d’en permettre l’ouverture et de contribuer ainsi à sortir notre pays de l’hypocrisie dans laquelle les milieux professionnels se complaisaient jusqu’alors sous le prétexte de processus thérapeutiques impossibles à évaluer car reposant sur une subjectivité indicible. N’était-ce pas plutôt une culture du non-dit ouvrant la voie à toutes les ambiguïtés et à tous les abus ? Les traitements de la souffrance psychique des enfants exigent, tout au contraire, des positions claires et explicites de la part de ceux qui ont la charge de les conduire.
Didier HOUZEL, Professeur de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent à l’Université de Caen, Président de la Fédération Française de Psychothérapie Psychanalytique de l’Enfant et de l’Adolescent (FFPPEA)
Anastasia NAKOV, Médecin-chef de secteur de psychiatrie d’enfants et d’adolescents – Secrétaire de la FFPPEA
Bernard GOLSE, Professeur de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent à l’Université PARIS V – Membre de la FFPPEA
Odile GAVERIAUX, Psychothérapeute-psychanalyste – Membre de la FFPPEA, Directrice du Centre Martha Harris, Lamor-Plage (Bretagne)
Louis EDY, Médecin-chef de secteur de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, Membre de la FFPPEA – Président de l’Association Régionale de Psychothérapie Psychanalytique de l’Enfant et de l’Adolescent (Haute et Basse Normandie)
Françoise JARDIN, Pédopsychiatre, Membre de la FFPPEA – Présidente de l’Association de Formation à la Psychothérapie Psychanalytique de l’Enfant et de l’Adolescent (Ile de France)
Claudine GEISSMANN, Pédopsychiatre, Membre de la FFPPEA – Présidente du Groupe Aquitain de Psychothérapie Psychanalytique