SYNDICAT DES PSYCHIATRES FRANÇAIS

ACTUALITÉ PROFESSIONNELLE
CONVENTION, ACCÈS SPÉCIFIQUE, LES CHOIX DU SPF

Pierre STAËL

1. LA CONVENTION
   1. RAPPEL DES POSITIONS DU SPF LORS DES PRÉCÉDENTES AG :
      • La valeur du CNPSY doit être de 60 euros afin d’assurer une pratique de qualité et d’arrêter l’érosion continue des revenus les plus bas parmi les spécialistes.
      • Force est de constater que le tarif opposable attribué depuis plusieurs années à la consultation psychiatrique est régulièrement et nettement insuffisant et met en danger cette pratique de qualité à laquelle nous aspirons tous. À défaut d’une revalorisation décente, la valeur du CNPSY doit donc être déconnectée des seules possibilités de financement socialisé des caisses.
      • En conséquence, le SPF demande la réouverture du Secteur 2 ou, à défaut, l’obtention d’un espace de liberté tarifaire.

2. LA LOI DE RÉFORME DE L’ASSURANCE-MALADIE : LES FAITS
   Cette loi, qui instaure la Maîtrise Médicalisée des soins, a été soutenue par l’ensemble des organisations syndicales nationales représentant tous les médecins généralistes et spécialistes (CSMF/UMESPE, SML, FMF, ALLIANCE et MF-FRANCE) et adoptée par la majorité des parlementaires de l’Assemblée Nationale et du Sénat Elle constitue la Loi et repose sur quatre critères :
• l’instauration du Dossier Médical Personnel (DMP) avec adaptation prévue pour la psychiatrie ;
• le parcours de soins coordonné entre le médecin traitant (généraliste le plus souvent) et le médecin correspondant (spécialiste le plus souvent). L’accès au médecin spécialiste sans passage par le médecin traitant reste néanmoins possible, dans le cadre de l’accès direct ou dans celui de l’accès spécifique ;
• l’instauration de la Haute Autorité de Santé ;
• le caractère obligatoire de l’Évaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) et de la Formation Médicale Continue (FMC).

3. LA CONVENTION : MISSION IMPOSSIBLE
   Elle consiste à rassembler, dans un difficile compromis, des intérêts idéologiques, politiques, financiers et comptables entre des partenaires aux exigences aussi divergentes que les médecins généralistes et spécialistes, les caisses et les syndicats de salariés, le gouvernement, la population et maintenant aussi les mutuelles, dans un environnement et une pression médiatiques omniprésents et immédiats.
   
   Elle constitue la mise en application de la loi de santé publique dans le cadre de la pratique libérale. Ses avantages et ses inconvénients :
   • Elle est UNIQUE et concerne donc à nouveau l’ensemble des médecins généralistes et spécialistes. Ces derniers ne sont donc plus régis par le Règlement Conventionnel Minimal (RCM), fortement pénalisant pour eux.
   • Elle permet le retour des syndicats nationaux et surtout de spécialistes dans le partenariat conventionnel.
   • Elle définit, entre autres, les modalités pratiques et tarifaires du parcours de soins. Si celui-ci paraît à première vue très compliqué, il se simplifiera très rapidement à l’usage.
   • Elle n’a pas été négociée pour les seuls psychiatres et comporte donc, comme pour nombre d’autres spécialités, des dispositions qui nous conviennent peu ou mal comme, par exemple, les retours d’informations (mais ils consisteront en fait en un courrier au médecin traitant selon les mêmes conditions que ce que nous pratiquons actuellement de façon courante), les modalités de dépassements d’honoraire mal adaptées à notre pratique.
   • Les négociations ont été difficiles et le compromis, comme d’habitude, insatisfaisant et incomplet et, in fine, seules trois centrales syndicales l’ont signé (CSMF/ UMESPE, SML et ALLIANCE).
   • En raison de l’insuffisance et de l’iniquité de revalorisation des honoraires des psychiatres (une fois de plus) par rapport aux autres spécialistes, nous avons demandé à la CSMF et à la FMF auxquels nous adhérons, de ne pas la signer en l’état sans rectification préalable de ce que nous considérions comme inacceptable. Le scrutin démocratique, toutes horizontalités et verticalités confondues, a abouti à ce que la CSMF (et le SML) votent la convention à une large majorité. Dont acte !
   • Donc, la convention existe et s’impose à nous. Elle a certainement demandé du courage politique aux centrales syndicales signataires. Nous n’avons d’autre choix que d’être dans la convention, mais le SPF n’a pas l’intention pour autant de s’en satisfaire et est bien décidé à continuer à faire valoir nos revendications afin de faire prendre en compte les spécificités de notre pratique (en dehors du choix individuel d’exercer en secteur 3, hors convention).

2. ACCÈS SPÉCIFIQUE : MISES AU POINT ET RÉALITÉ
   • Au fil des négociations, il se confirmait rapidement deux choses :
     • Les revalorisations d’honoraires ne seraient, de loin, pas à la hauteur de nos demandes.
     • Il n’y aurait pas de réouverture du secteur 2, ni même de nouvelle fenêtre optionnelle.
     • L’espace de liberté tarifaire serait contingenté et correspondrait mal à nos critères de pratiques.
   • Définition de l’accès spécifique : « les médecins relevant de certaines spécialités et pour des actes précisés (soins de première intention) peuvent être consultés, sans consultation préalable du médecin traitant, tout en restant dans le parcours de soins et rémunérés comme tels. Ils sont tenus aux mêmes engagements en terme de coordination que le médecin correspondant, apprécient la nécessité de conseiller à leur patient de consulter leur médecin traitant et procèdent à un retour d’information à celui-ci ».
   • Modalités de l’accès spécifique (pour les actes concernés) :
     • Indifféremment, par adressage ou en accès libre : tarif opposable (tel que dans le parcours de soins, à savoir CNPSY + MPC + MCS = 40 euros).
     • Pas de pénalisation du patient : donc, base de prise en charge à 40 euros, mais pas de possibilité de dépassements d’honoraires (en dehors du DE).
     • Mêmes engagements pour le spécialiste, y compris en accès libre, que dans le parcours de soins, à savoir courrier au médecin traitant avec l’accord du patient.
     • Conséquences en terme de confidentialité : contrairement à une idée reçue et colportée à tort :
       • l’accès spécifique, en contrepartie de la MCS, et même dans le cas d’un accès libre sans adressage, implique une information par courrier de la part du spécialiste au médecin traitant du patient.
       • Seul l’accès direct, hors parcours de soins coordonné, assure une stricte confidentialité en exonérant le spécialiste de tout retour d’information au médecin traitant du patient.
   • Dès les premières discussions au Parlement, le SPF est intervenu tous azimuts pour demander à ce que notre pratique reste dans le tronc commun de l’ensemble des spécialités permettant de garder un espace de liberté tarifaire, même imparfait, mais préservant ainsi une possibilité de participation financière des patients dans certains cas.
   • Dès le point d’étape n^o 1 (Jouy-en-Josas) du 3 décembre 2004, la psychiatrie est rangée dans les spécialités à accès spécifique devant être déterminé. Il nous a été confirmé que la pression gouvernementale avait été, dès le départ, des plus fortes et que les syndicats négociateurs n’avaient eu d’autre choix que de céder.
   • Le 4 décembre, sous l’égide de la FMF (à laquelle le SPF est également adhérent), le SPF et le SNPP rencontrent l’UNCAM, dans une démarche unitaire, pour proposer une plate-forme commune, à savoir :
     • Un accès spécifique pour les trois premières consultations pour tous les patients, quel que soit le parcours de soins, et la possibilité ensuite pour eux de choisir de se situer dans ou hors parcours de soins. Mais refus de l’UNCAM, car un patient ne saurait devoir choisir d’être pénalisé hors parcours de soins (possibilité de DA) pour des raisons de confidentialité.
     • Puis, devant ce refus, une autre proposition est faite : un accès spécifique pour tous les patients et la possibilité pour le psychiatre de choisir un volant de 30 % de dépassements d’honoraires (comme les autres spécialistes) mais selon des critères « thérapeutiques ». Refus de l’UNCAM, car ne pouvant contrôler la validité des motifs de dépassement (Médecin-Conseil National) et, de plus, contraire à l’esprit du parcours de soins et à la philosophie de la convention et de la loi de santé publique.
     • Toutes nos demandes de revalorisation compensatoire du CNPSY opposable, dans le cadre d’un accès spécifique global, en échange de la perte des possibilités de dépassements tarifaires possibles en accès direct hors parcours de soins, se sont soldées par un refus catégorique ! Dont acte. La seule concession a été de reconnaître que 39,7 euros étaient incongrus et que le CNPSY devait être de 40 euros.
     • L’UNCAM nous a demandé alors de trouver d’autres propositions, et il a été convenu de finaliser les négociations par avenant pour le 1er mars dans les termes suivants : « Pour la psychiatrie, les parties conviennent de déterminer les conditions dans lesquelles certains soins pourront donner lieu à un accès spécifique par avenant ». Il n’a jamais été question pour l’UNCAM, comme pour les gynécologues et les ophtalmologues, d’accès spécifique global.
   • Communiqué de presse conjoint, le 6 janvier, des ophtalmologues, des gynécologues et des psychiatres (SPF) dénonçant l’iniquité et l’insuffisance de revalorisation des trois spécialités à accès spécifique.
   • L’Assemblée Générale Extraordinaire du SPF convoquée le 15 janvier prend acte :
     • de l’insuffisance de revalorisation du CNPSY ;
     • de l’absence d’ouverture du secteur 2 ;
     • du refus de l’UNCAM d’une quelconque compensation tarifaire en échange de la perte de l’espace de liberté tarifaire que comporte l’accès spécifique ;
     • du refus de l’UNCAM de déroger aux règles de dépassements d’honoraires telles que prévues dans la convention,
       et décide, par un vote largement majoritaire :
     • de ne pas pénaliser encore plus les psychiatres en les privant d’un espace de liberté tarifaire, même imparfait, dont ils seraient alors les seuls à ne pas bénéficier, contrairement à l’ensemble des autres spécialités ;
     • et d’opter pour un accès spécifique d’un périmètre suffisamment réduit pour permettre la coexistence de l’espace de liberté tarifaire prévu par la convention.
   • L’avenant conventionnel relève obligatoirement de la signature des syndicats signataires de la convention, c’est-à-dire de la CSMF/UMESPE et du SML (le syndicat ALLIANCE étant peu concerné par les spécialités cliniques). Ces deux partenaires incontournables nous ont d’emblée déclaré que la proposition d’accès spécifique global pour tous les patients avec dépassements thérapeutiques laissés au choix du praticien était également irrecevable pour eux, car contraire à la philosophie de la convention et de la loi de santé publique, et qu’ils ne la soutiendraient pas ! Donc inutile de persister dans une voie qui aurait pu nous convenir, mais refusée par tout le monde.
   • La réunion du 9 mars à l’UNCAM entre le Médecin-Conseil National, la CSMF/UMESPE, le SML et le SPF. Il est rappelé que :
     • Pour plus de la moitié des patients qui consultent un psychiatre, la démarche est initiée à la demande du médecin traitant. L’activité psychiatrique s’inscrivant rarement dans une démarche de consultant et étant essentiellement une pratique de suivi thérapeutique, les patients sont ensuite suivis régulièrement dans une démarche de soins coordonnés.
     • Comme pour les autres spécialités, plus de 20 % des patients pris en charge le sont dans le cadre de protocoles ALD.
     • La pratique de la psychiatrie est donc en fait assez proche des autres spécialités, et les situations spécifiques sont donc peu fréquentes et ne justifient donc pas un accès spécifique global, ce que ne prévoit d’ailleurs nullement le texte conventionnel.
     • Il est proposé deux situations spécifiques, qui s’inscrivent par ailleurs dans une priorité de santé publique :
       • Les situations d’adolescents atteints de dépression sévère, d’angoisse majeure et/ou de troubles des conduites alimentaires sévères.
       • La consultation directe d’évaluation d’un traitement psychotrope à long terme initié par un médecin autre qu’un psychiatre.
     • Nous avons d’emblée exclu tout choix par pathologie, ne retenant que des situations, afin de ne pas remettre en cause l’unicité de la consultation psychiatrique que nous défendons.
     • Nous sommes d’accord avec la décision des partenaires sociaux de solliciter l’avis de la Haute Autorité de Santé pour l’élaboration de l’avenant avant la rencontre entre les parties signataires.

3. LES PROCHAINES ÉTAPES
   • Définition et mise en place d’AcBus (accords de bon usage des soins) et de CSP (contrats de santé publique) dans le cadre de la Commission de la Psychiatrie.
   • La CCAM clinique.
   • Le DMP et son adaptation pour la psychiatrie (qui n’est en rien résolu par l’accès spécifique, comme beaucoup le laissent croire).
   • L’EPP, la FMC et la FMC conventionnelle.
   • Le Bureau réfléchit sur le secteur « optionnel » (complémentaires et assurances).

P. S.